Çocuğun normal büyüyüp gelişebilmesi için gerekli olan besin maddelerinin nitelik ve miktar yönünden yetersiz verilmesi ile kronik beslenme bozuklukları, yani protein kalori malnütrisyonu (kötü beslenme) meydana gelir. Halk sağlığı eğitimine verilen öneme, çocuk bakımı ve beslenmesinde ki ilerlemelere rağmen malnütrisyon (kötü beslenme) dünyanın diğer az gelişmiş bölgelerinde olduğu gibi ülkemizde de halen en önemli pediatrik bir sorundur.
Direkt ve endirekt olarak 5 yaşından önce çocuk ölümlerine büyük oranda neden olmaktadır. Büyüme ve gelişmenin en hızlı olduğu bu dönemde malnütrisyonların öldürücü seyretmesine yol açmaktadır. Malnütrisyonun oluşumunda sağlık bilgileri ve sağlık örgütlerinin yetersizliği, yanında ülkelerin henüz çözülmemiş olan kültürel, ekonomik, ulaştırma ve sosyal sorunlarının da etkisi vardır.
Ülkemizde ek besin maddeleri olarak reklamların da etkisi ile çoğu kez karbonhidratlar kullanılmaktadır. Bu şekilde temel besin elementlerinden yoksun bir diyetle beslenen çocuklarda gelişme geriliği, kilo kaybı, fiziksel ve duygusal bozukluk bazen de mental gerilik görülür. Çoğunlukla eğitim ve ekonomik yönden geri kalmış bölgelerdeki ailelerden gelen bu çocukların anneleri de eksik besin almaktadırlar. Böylece, aslında çocukluklarından beri aç kalmış annelerin üst üste çok doğum yapmaları da, az besin alınan yaşamın ilk günlerinde bile metabolik ihtiyacı karşılamayacak kadar fakir glikojen (yaşamın şeker deposu) depoları olan bebeklerin dünyaya gelmesine sebep olmaktadır. Hangi nedenle olursa olsun doğumdan önce iyi beslenmemiş bebeklerde hayatın ilk saatlerinde kan şekeri düşüklüğü görülmesi, çoğunlukla bu yüzdendir.
Araştırdığımız vak'alardan öğrendiğimize göre yaşama, eksik depolarla gelen bu bebekler annelerinden bol süt bulamadıkları gibi ek olarak protein, mineral, vitamin ve kalorilerini tam alamadıkları için doğum ağırlıklarını bile koruyamaz, gittikçe zayıflar, iştahsız, motor gelişimi yönünden geri, yüzleri sevimsiz bir halde gelirler. Ülkemizde aileler genellikle sekonder bir enfeksiyon eklenip de ağır bir hastalık tablosu ortaya çıkmadıkça, çocuklarını doktora getirmedikleri için hastaneye yatırılan bebeklerin çoğu enfeksiyonludur.
Kronik Beslenme Bozukluklarının Nedenleri :
1 – Temel nedenler.
2 – Hazırlayıcı nedenler olmak üzere iki kısma ayrılarak incelenebilir.
1 – Temel Nedenler :
a) Beslenme Kusurları : Anne sütü ile beslenmede annenin sütü yeterli olmayabilir ve anne bunu fark etmeyebilir. Süt eksikliği veya süt alamaması gibi nedenlerle çocuk aç kalabilir. Ayrıca reklamların da etkisi ile anne sütünün yerini tuttuğu propagandası ile satılan unlu besinlerle yapılan beslenme tek taraflı oluşu nedeniyle kronik beslenme bozukluklarına sebep olmaktadır.
b) Kusma ve Diyareler (İshaller): Akut bir diyare durumundan sonra uzun süre süt verilmeyen yani devamlı pirinç suyu, pirinç unu, patates gibi unlu ve nişastalı besinlerle beslenme de kronik beslenmeye yer hazırlar.
c) Enfeksiyonlar : Akut (kısa süreli) ve kronik (uzun süreli) enfeksiyonlar beslenme bozukluğuna götürür. Enfeksiyonlar sırasında metabolizma artar. Gastro intestinal yoldan da kusma ve ishal ile kayıplar olur, buna karşılık iştahı azalan çocuk bunları karşılayabilecek besin maddelerini alamaz ve vücut ihtiyacı ile alınan besin maddeleri arasındaki denge bozulur.
d) Sosyal ve Kültürel Etmenler : Besinlerin uygun aralıklarla verilmemesi, çok sıcak veya soğuk olması, görünüm itibariyle çirkin hazırlanıp, çekici bir şekilde çocuğa verilmemesi, anne şefkatinden yoksunluk, temizlik koşullarının yetersizliği gibi sebepler, kronik beslenme bozukluklarına götürür.
2 – Hazırlayıcı Nedenler :
a) Doğuştan Anomaliler : Tavşan dudağı veya yarık damak, özöfagus anomalileri gibi beslenmeyi zorlaştıran veya olumsuz hale getiren bazı doğuştan anomaliler.
b) Emilim bozuklukları.
c) İleri derecede böbrek, kalp, karaciğer ve pankreas gibi hastalıklar.
d) Şeker hastalığı, tiroid bezi çalışmaması gibi bazı metabolizma ve endokrin sistem hastalıkları.
Kronik Beslenme Bozukluğu Belirtileri :
Ağır malnütrisyonluların herhangi bir sebepten ölenlerin otopsilerinde kas ve yağ dokusunun ileri derecede atrofiye olduğu görülmektedir.
Akciğerler ve iç salgı bezleri küçülür. Karaciğerde başlangıçta yağlanma, daha sonraları fibrozlaşma meydana gelir. İnce bağırsak biopsilerinde mukozada atrofi görülür. Pankreas atrofiktir.
Klinik Belirtileri :
Bu çocukların ağırlıkları artmaz. Durumları gittikçe bozulur, kilo kaybı başlar, deri altı yağ dokusu azalır. Deri buruşuk hale gelir, yanaklarda ki yağ yuvarcıkları erir, başlangıçta yüzüne bakıldığında pek fazla buruşma olmadığı için malnütrisyonu anlaşılmaz. Fakat zayıflama ilerledikçe, yani deri altı yağ dokusu eridikçe bir yaşlı görünümüne girerler. Karın bombe veya çökük olabilir. Ödem olabilir. Isı genellikle normalin altındadır. Bazen metabolizma azalır. Başlangıçta huzursuz olan bebekler sonraları gittikçe halsizleşirler. İştahları azalır. Genellikle konstipedirler, bununla beraber açlık tipi diyare görülebilir. Sık sık müküslü kaka çıkar. Devamlı sızlanırlar, sesleri kısılır ve yüzlerinin ifadeleri çok acıklıdır.
Okul Öncesi ve Okul Çağlarında Malnütrisyon :
Küçük çocuklarda malnütrisyon, süt çocukluğu çağlarında meydana gelmiştir. Açlık ve sağlık koşullarının iyi olmaması, kronik hastalıkları, anne baba ilişkilerinin bozulması, şefkat azlığı gibi nedenler rol oynar. 5-6 yaş altındaki çocuklarda yanlış beslenme alışkanlıklarının yerleşmesi anne baba ile ilgilidir. Radyo, televizyon, sinema nedeni ile uykusuz kalmaları, fazla heyecanlanmaları, istirahat azlığı malnütrisyona hazırlayıcı nedenler olabilir. Büyük çocuklarda sosyal aktiviteler çocuğun istirahatini bozar. Okul çocukları vakit darlığı sebebiyle kahvaltı ve bazen öğle yemeklerinde de iyi yiyemezler. Adölesan çağında ki kızlarda vücut estetiklerini bozmamak için yemek yemezler. Yemek aralarında süt, dondurma, şeker gibi besinlerin alınması yemek zamanı iştahsız olmasına sebep olur.
Klinik Belirtileri :
Halsizlik, huzursuzluk, irritbilite sık görülen belirtilerden biridir. Ana baba aşırı aktivite dolayısı ile çocuklarının halsiz düştüklerini sanarak yanılırlar. İştahsızlık, kontipasyon, sindirim sistemi bozuklukları, müküslü açlık tipi geita görülebilir.
Malnütrisyonlu çocuklar okulda da başarı gösteremezler. Dikkatleri azalır. Solunum ve sindirim sistemine ait enfeksiyonlar sık görülür. Kasların gelişmesi geriler, yürürken düşük omuzlar, yassı bir göğüs, çıkık bir karınla halsiz bir görünümleri vardır. Her zaman yorgun görülürler, yüzleri soluktur, bakışları isteksiz ve üzgündür. Demir eksikliğine bağlı kansızlık sık görülür. Uzun süren vak'alarda kemik gelişimi, diş çıkarma ve ergenlik de gecikir.
Böyle çocuklarda hemen yeterli besine başlanırsa bile ilk zamanlarda gazla iştahsızlık nedeni ile yiyemezler. O zaman yağ miktarı az olan konsatre besinler verilmeli, ayrıca vitaminler eklenmelidir. Yemek aralarında süt ve şeker yerine meyve suları verilmelidir. Beslenme konusunda ana ve baba uyarılmalıdır. Bu çocuklar geceleri erken yatırılmalıdır. Gündüzleri kısa bir süre de olsa uyku yararlıdır. Heyecan verici öykülerden, sinema, televizyon, radyodan gece yatmadan önce sakınılmalıdır. Arkadaş edinmesi yararlı olduğundan, kendisinin ilgilendiği oyunlara katılmalarında destek olunmalıdır.
Malnütrisyonlu Olguların Derecelendirilmesi :
Malnütrisyonlu hastaların malnütrisyon dereceleri Doğramacı ve Wray'ın kriterlerine göre I-II-III-IV derecede malnütriyson olarak tayin edilir.
I Dereceden Malnütrisyon : 0 yaş için olması gereken ağırlığın %75-85'i kadar ağırlığa sahipse,
II Dereceden Malnütrisyon %65-75
III Dereceden Malnütrisyon %50-65
IV Dereceden Malnütrisyon %50'nin altı kabul edilir.
Ağır Protein – Kalori Malnütrisyonu (Marasmus) :
Ağır malnütrisyon terimi için marasmus, marazmik kwashiorkor deyimleri kullanılır.
Marasmus, anne sütünün kesilmesinden sonra yeterli miktarda inek sütü verilmemesi sonucu görülür. Erken memeden kesme ekseriye çalışmak zorunluğunda olan annelerde görülen sosyal bir sorundur. Bazende bir diyare zamanı hatalı olarak sütten kesilen bebek bir daha meme almaz.
Çocuk iyileşirken serum ve ince bağırsak enzimleri normale döner. Kwashirokorda tedavide amaç proteinden zengin besinle beslenmektir. Enfeksiyon ve diyare varsa sebebe göre tedavi edilir.
Ağır kenarlarında ve dilde B vitamini kompleksi eksikliğine bağlı belirtiler olabilir. Bazen A vitamini eksikliğine bağlı kseroftalmi (gece körlüğü) ve keratomalasi de görülür. İhtiyaca göre seçilmiş bir diyet uygulanması ve vitamin tedavileri ile düzelir.
